Quase todo mundo sabe que ao contratar um plano de saúde alguns procedimentos ficarão fora da cobertura imediata. Para alguns atendimentos, como por exemplo partos ou cirurgias, há prazos estabelecidos durante os quais o beneficiário não poderá acionar o plano de saúde. Trata-se da famosa carência.

O que muitas pessoas não sabem é que há determinadas situações em que os planos de saúde devem prestar atendimento mesmo dentro do prazo da carência.

Continue a leitura, pois neste artigo você saberá quando os planos de saúde deverão fornecer atendimento integral aos beneficiários mesmo quando um determinado procedimento ou tratamento esteja dentro do prazo de carência contratual ou cobertura parcial temporária (CPT).

O QUE É CARÊNCIA?

Carência é o período estabelecido no contrato com as operadoras de plano de saúde em que o atendimento aos beneficiários é restrito. Ou seja, para que o paciente possa receber o atendimento, em regra deve esperar o prazo de carência e não poderá utilizar o plano para determinados procedimentos médicos antes disso. De acordo com a legislação brasileira, os planos de saúde podem estabelecer os seguintes prazos de carência:

Urgência e emergência	24 horas
Exames e consultas simplificadas	30 dias
Outras coberturas, como exames e consultas complexos	180 dias
Parto (com exceção dos partos prematuros ou que sejam decorrentes de complicações de saúde que ofereçam risco de vida)	300 dias
Doenças ou lesões preexistentes	24 meses

Mas há situações em que mesmo dentro dos prazos de carência indicados acima os planos de saúde são obrigados a prestar integral atendimento aos beneficiários. Vamos ver em seguida.

QUANDO O BENEFICIÁRIO PODE SER ATENDIDO DENTRO DO PERÍODO DE CARÊNCIA OU CPT

Em situações de urgência (ameaça próxima à vida do paciente) ou emergência (ameaça imediata à vida do paciente), o beneficiário do plano de saúde tem direito de receber integral atendimento do plano, independentemente se o procedimento médico prescrito estiver dentro do prazo de carência contratual. É exigido apenas o transcurso do prazo de 24h contados a partir da assinatura do contrato do plano de saúde.

Por exemplo, vamos considerar a seguinte história: uma mulher está grávida de 7 meses quando contrata o plano de saúde e fica ciente de que o prazo de carência para o parto é de 300 dias. Contudo, 1 mês depois ela sente fortes dores na barriga, vai ao pronto socorro, e depois de ser atendida o médico recomenda um parto de emergência e é enfático em dizer que caso o parto não seja realizado imediatamente a mãe e o bebê poderão falecer. 

Nessa hipótese o plano de saúde é obrigado a realizar e a custear integralmente o parto, já que se trata de uma situação de emergência.

O mesmo podemos dizer de um paciente que poucos dias depois de contratar um plano de saúde descobre que é portador de câncer e precisa fazer exames complexos  (como o PET-SCAN) e uma cirurgia para remoção do tumor, além de iniciar o tratamento com quimioterapia. Nessa situação, é evidente que o plano de saúde deverá custear o atendimento mesmo que o prazo da carência ainda não tenha terminado.

Portanto, se o médico indicar claramente a urgência ou a emergência no atendimento do beneficiário, a recusa do plano de saúde em prestar a devida cobertura é abusiva, de acordo com o entendimento da Justiça, especialmente do Superior Tribunal de Justiça (STJ)

O QUE FAZER QUANDO O PLANO SE RECUSAR A ATENDER EM SITUAÇÕES DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA ALEGANDO A CARÊNCIA CONTRATUAL?

Nessa hipótese, a primeira coisa a se fazer é realizar uma reclamação na ouvidoria do plano de saúde, argumentando que a recusa no atendimento é ilegal. Se isso não resolver, o beneficiário pode fazer uma reclamação na ANS, relatando todo o ocorrido.

Mas, assim que constatar que o plano não vai realizar o atendimento amigavelmente, é extremamente recomendável que o beneficiário busque ajuda de um advogado especialista para uma assessoria jurídica completa sobre o caso e uma avaliação sobre o ajuizamento de uma ação na Justiça para conseguir o tratamento. 

Depois, o beneficiário deve reunir os seguintes documentos:

• Relatório médico detalhado e atualizado sobre a doença do paciente e da necessidade que ele tem de iniciar o tratamento que foi negado pelo plano de saúde. O relatório precisa descrever detalhadamente o quadro clínico de urgência ou emergência enfrentado pelo paciente, pois é este documento que o juiz irá levar em maior consideração ao avaliar o pedido.
• Exames médicos que comprovem o quadro clínico do paciente.
• Carteirinha do plano de saúde.
• Cópia do contrato do plano de saúde se houver.
• Três últimos comprovantes de pagamento das mensalidades do plano de saúde.
• Negativa por escrito do plano de saúde sobre o tratamento necessário, se houver.

Com isso, o beneficiário através de seu advogado especialista irá entrar com uma ação na Justiça, irá narrar ao juiz o direito à obtenção do tratamento e a urgência que envolve o caso, e também pedir uma liminar para que o plano seja imediatamente obrigado a custear o tratamento, medicamento, exame ou procedimento que o médico prescreveu em caráter de urgência e emergência.

Com o preenchimento dos requisitos que indicamos neste tópico, a chance de êxito em conseguir a liminar é altíssima, e por isso o beneficiário que estiver sofrendo com os abusos cometidos pelos planos de saúde não deve perder tempo e deve procurar assessoria especializada imediatamente para assegurar seus direitos.

CONCLUSÃO

De tudo o que vimos neste artigo podemos concluir que em regra os prazos de carência são permitidos por lei, mas, em casos de urgência ou emergência médica os planos de saúde são obrigados a prestar atendimento integral aos beneficiários mesmo dentro dos prazos de carência ou CPT.

Por isso, é de suma importância que aqueles que estiverem sendo prejudicados pelos planos de saúde procurem imediatamente a assessoria de um escritório de advocacia especializado, a fim de que possam relatar o seu problema e, se o caso, ajuizar uma ação na Justiça com um pedido liminar para que o plano autorize imediatamente o tratamento, o medicamento, exame ou procedimento que foi anteriormente negado injustamente.