Sem dúvida, a saúde é um bem muito valioso para todos e é justamente em razão disso que milhões de brasileiros realizam a contratação de um plano de saúde, a fim de receber um atendimento médico de maior qualidade e conforto no momento de necessidade. Naturalmente, o beneficiário que paga em dia as mensalidades do convênio espera que se vier a precisar de um tratamento médico receberá o atendimento integral por parte do plano de saúde.
Afinal de contas, o raciocínio é simples: se pagamos em dia o plano de saúde esperamos ser integralmente atendidos, não é mesmo?!
Entretanto, infelizmente é comum ver os planos de saúde deixando de cumprir com suas obrigações. Um dos casos mais frequentes é a recusa do plano em fornecer medicamentos de alto custo aos pacientes. Essa conduta geralmente é ilegal e abusiva.
Neste artigo você vai aprender quais são os direitos do paciente que sofreu com a recusa ou a demora do plano de saúde no fornecimento de um medicamento de alto custo e, como ele pode conseguir rapidamente o acesso ao remédio.
O que são medicamentos de alto custo?
Em primeiro lugar, é importante mencionar que a legislação não faz distinção entre medicamentos de alto e baixo custo. Geralmente se diz que tais remédios são caros porque os preços são, de fato, altos, acima de R$ 1.000,00. Os planos de saúde são em regra obrigados a custear quaisquer medicamentos que sejam prescritos pelo médico do paciente, desde que estejam registrados na ANVISA, sejam de alto ou baixo custo.
Então os Planos de Saúde são obrigados a fornecer medicamentos de alto custo?
Sim, em regra eles são. De acordo com a legislação e o entendimento majoritário da Justiça brasileira, os planos de saúde são obrigados a fornecer medicamentos de alto custo que tenham registro na ANVISA e que tenham sido prescritos como essenciais pelo médico responsável pelo tratamento do paciente.
Isso porque é o médico (e não o plano de saúde) quem deve determinar qual o melhor medicamento para a obtenção da cura do paciente. Os tribunais em sua maioria entendem que o paciente tem direito de receber o melhor tratamento possível, mesmo que o medicamento seja de alto custo.
Não faz nenhum sentido o plano de saúde prometer em contrato que prestará assistência médica para a cura de uma doença, como o câncer, por exemplo, e num determinado momento do tratamento se recusar a fornecer determinado medicamento que foi prescrito pelo médico como essencial e indispensável para a cura do paciente.
Assim, a Justiça geralmente entende que a recusa dos planos de saúde em fornecer medicamentos de alto custo é abusiva e desrespeita o Código de Defesa do Consumidor e os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato (que neste caso é cuidar da saúde do consumidor).
Quem tem direito aos medicamentos de alto custo? É para todos os pacientes dos planos de saúde ou só para alguns?
Todos aqueles que estiverem em dia com os pagamentos do plano de saúde têm direito igualitário de receber do plano de saúde os medicamentos de alto custo que foram prescritos pelo médico como essenciais e urgentes e que estejam registrados na ANVISA. Não importa qual seja a categoria do plano ou a operadora.
Quanto tempo o plano tem para autorizar o procedimento e cobrir o medicamento?
O plano de saúde deve responder ao paciente no prazo de 24h, de acordo com o artigo 10 da resolução 395/2016 da ANS. Se ele não responder neste prazo, o paciente deve solicitar por escrito uma resposta urgente e, se houver a recusa ou a falta de retorno do plano, ele deve procurar um advogado especializado para acionar a Justiça.
Já sabemos que o plano não pode negar o medicamento, mas e agora, como conseguir o remédio de alto custo pelo plano de saúde em caso de demora ou recusa? O paciente precisa ir para o SUS?
Em caso de demora de mais de 48h sem resposta ou recusa do plano de saúde quanto ao fornecimento do medicamento, o paciente não precisa ir ao SUS. Ele pode exigir do plano que forneça o remédio. Ele pode, inicialmente, fazer uma reclamação na ANS e na ouvidoria do plano de saúde.
Contudo, se isso não resolver o problema (e na maioria das vezes não resolve) o beneficiário pode acionar a Justiça para proteger seus direitos. Por isso é extremamente recomendável que o paciente procure um advogado especializado assim que receber a recusa do plano de saúde quanto ao fornecimento do medicamento ou tratamento. Assim, o paciente não perde tempo na defesa de seus direitos e tem muito mais chances de conseguir o medicamento de forma mais rápida.
Afinal de contas, quanto mais cedo o paciente conseguir o medicamento, melhor será para o tratamento.
Para entrar com uma ação judicial ele deverá fazer o seguinte:
- Solicitar que o convênio o envie a recusa no fornecimento do medicamento por escrito.
- Depois disso, é importantíssimo que o paciente peça ao médico que lhe atende que faça um relatório bem detalhado contendo:
- o CID da doença contra a qual ele está batalhando e a evolução dela;
- os tratamentos pelos quais ele já foi submetido, atestando a ineficácia deles e a necessidade do medicamento que acabou de ser negado pelo plano;
- a impossibilidade de substituição por outro medicamento que não seja aquele que foi negado pelo plano;
- a declaração de eficácia da comprovação científica do tratamento utilizando o medicamento de alto custo;
- a urgência do tratamento com o medicamento e o RISCO em caso de sua não realização.
- Obter a cópia do contrato de plano de saúde.
- Obter a carteirinha do plano de saúde, RG e CPF.
- Reunir os 3 últimos comprovantes de pagamento da mensalidade.
Em todas essas fases é extremamente recomendável que o paciente esteja devidamente assessorado por um advogado especialista, pois isso trará uma preparação adequada para a ação judicial e com certeza agilizará todo o procedimento, aumentando as chances de êxito no processo.
O Paciente pode obter na Justiça o medicamento mesmo que ele esteja fora do rol da ANS ou seja para uso OFF LABEL?
Pode sim. Duas das principais “justificativas” que os planos de saúde utilizam para negar medicamentos de alto custo são a falta de previsão do remédio no rol da ANS e a impossibilidade de uso OFF LABEL.
O rol da ANS nada mais é do que uma lista contendo a cobertura mínima obrigatória de medicamentos e tratamentos que os planos de saúde devem respeitar. Veja que ele indica a cobertura mínima e não máxima. Aliás, é isso o que estabelece a Lei 14.454/2022, que entrou em vigor recentemente.
Assim, mesmo que um determinado medicamento não esteja previsto no rol da ANS, caso ele seja indicado pelo médico do paciente como essencial para o tratamento, deve ser fornecido pelo plano de saúde. O rol não é taxativo, mas exemplificativo.
Já em relação aos medicamentos off-label (ou seja, com uso fora da bula) o entendimento majoritário da Justiça é o mesmo. O uso de um determinado medicamento para fim diverso do que está na bula não justifica a recusa do plano de saúde em fornecê-lo. Lembremos que é o médico e não o convênio quem deve prescrever o remédio mais adequado para a cura do paciente.
Mas também é bom lembrar: para que o paciente tenha acesso ao medicamento, é indispensável que ele esteja registrado na ANVISA.
Mas o STJ não estabeleceu que o rol da ANS é taxativo?
Como dissemos anteriormente, a Lei n° 14.454/22, sancionada recentemente, em 21 de setembro de 2022, estabeleceu de maneira clara que o rol de procedimentos da ANS é exemplificativo e não taxativo, ou seja, o rol estabelece apenas a cobertura mínima e não máxima que os planos de saúde devem obedecer.
A Lei apenas exige que apenas que exista, em relação ao medicamento de alto custo, “comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico”, ou “recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais”.
Na prática, o relatório médico detalhado, contendo a necessidade urgente do medicamento e informações sobre a eficácia de acordo com o ponto de vista médico, é suficiente para autorizar a cobertura pelo plano de saúde.
Mas vale a pena ressaltar que mesmo antes da promulgação desta Lei, o próprio STJ já havia estabelecido exceções para obrigar os planos de saúde a fornecerem os medicamentos.
Portanto, o julgamento realizado em junho de 2022 pelo STJ não proíbe que os pacientes prejudicados pelos planos de saúde consigam na Justiça os medicamentos de alto custo, especialmente em virtude da promulgação da Lei n° 14.454/22.
Demora muito para obter o medicamento na Justiça?
Não. Em ações que tratam sobre direito da saúde o paciente pode fazer um pedido liminar, o que significa obter o medicamento com urgência antes mesmo da apresentação da defesa pelo plano de saúde. Os Tribunais costumam julgar com muita velocidade estes pedidos, naturalmente para preservar o mais rápido possível a saúde e a vida do paciente.
Por isso é muito importante contar com a assessoria de um advogado especializado o mais breve possível, e então levar para a ação judicial um relatório médico bem detalhado como explicamos acima, pois é com base neste documento que o Juiz do processo vai avaliar qual é a urgência na obtenção do medicamento.
Por quanto tempo o Juiz determina que o medicamento seja fornecido?
Nas ações judiciais, é comum que os juízes determinem que os planos de saúde forneçam o medicamento de alto custo pelo tempo que for necessário, de acordo com a prescrição do médico.
O paciente também tem direito à indenização por danos morais?
Em muitos casos a Justiça além de determinar que os planos de saúde forneçam o medicamento de alto custo, ordena que eles paguem indenização por danos morais para o paciente prejudicado. Mas, a concessão desta indenização varia de caso a caso.
Se o paciente preferir comprar o remédio com seus próprios recursos, poderá pedir reembolso posteriormente?
Sim. E caso o plano de saúde se recuse a pagar o reembolso, o paciente poderá ajuizar uma ação de reparação por danos materiais, a fim de obter na Justiça a restituição dos valores. Entretanto, diferentemente da ação em que o paciente busca apenas a medicação, a ação para reembolso costuma ser mais demorada e depende, claro, da comprovação dos pagamentos do remédio e do relatório médico contendo a prescrição essencial do medicamento.
O paciente pode ser prejudicado se entrar com uma ação contra o plano de saúde? O valor da mensalidade será alterado?
Não, para ambas as perguntas. O paciente não sofrerá nenhuma represália ou prejuízo por entrar com um processo contra o plano de saúde e o valor da mensalidade não aumentará por causa disso.
Conclusão
Vimos acima que infelizmente os planos de saúde costumam desrespeitar os direitos dos pacientes, colocando o lucro acima da vida e da saúde dos beneficiários, o que é evidentemente injusto, abusivo e ilegal, conforme o entendimento majoritário da Justiça.
Mas a boa notícia é que os pacientes prejudicados podem, com a ajuda de um advogado especializado, buscar seus direitos junto ao Poder Judiciário e corrigir rapidamente tal injustiça, especialmente para conseguir um tratamento digno e humano.
